연구(실험)실 상해보험 공제급여청구서 양식입니다.

 

* 작성방법

1. 연구(실험)실 내 상해사고 발생 시, [붙임1]사고상황통보 작성하여 담당자(내선 2761)와 협의 후 공문으로 제출

2. 치료완료 후, [붙임2]사고경위서와 [붙임3]공제급여청구서(첨부서류 포함)에너지·안전팀으로 원본 제출

 

첨부서류 : 사고경위서, 재학(직)증명서, 진료비 납입 확인서 및 계산서 영수증(일반카드영수증은 불가), 영상촬영CD(골절시), 입(통)원 확인서(진료기간 전체 기입되야함), 진료확인서(진단서), 통장계좌사본